Hoe is uw eetpatroon?

Omschrijf zo duidelijk mogelijk uw dagelijkse eetpatroon. Wat eet u, hoeveel en wanneer?

Wat drinkt u gemiddeld per dag?

Geef in aantal glazen/kopjes aan wat u gemiddeld op dagelijkse basis drinkt

Denkt u dat het voedsel dat u eet invloed heeft op uw gezondheid en hoe u zich voelt?

ja nee weet ik niet

Denkt u dat u met het bovengenoemde eetpatroon alle essentiële voedingstoffen op dagelijkse basis binnenkrijgt?

ja nee soms weet ik niet

Komt het voor dat u ’s morgens moe opstaat, ’s middags een dip heeft of ’s avonds op de bank in slaap valt?

ja nee soms weet ik niet 

Vult u uw dagelijkse voeding aan met voedingssupplementen (vitaminen/mineralen)?

ja nee soms

Welke van de volgende woorden omschrijft het beste uw levensstijl?

rustig redelijk actief actief sportief onder druk

Hoeveel uur per week sport u?

niet 1 uur 2 uur 3 uur 4 uur 5 uur of meer

Welke sport(en) beoefent u :

Rookt u?

nee ja sigaretten per dag

Heeft u lichamelijke klachten?

nee ja

Zo ja, welke gezondheidsklachten heeft u?

Geef uzelf een rapportcijfer (van 0-10) voor uw vitaliteit:

Hoe lang bent u (in centimeters)?

Wat is uw lichaamsgewicht (in kilo's)?

Heeft u overgewicht?

ja nee weet ik niet

Denkt u dat uw overgewicht een risico vormt voor uw gezondheid?

ja nee weet ik niet

Welke diëten heeft u al geprobeerd?

Welke nadelen heeft u ervaren tijdens uw poging(en) om af te slanken?
(Meerdere antwoorden mogelijk)

Niet van toepassing

Hongergevoel

Slecht humeur

Favoriete eten missen

Energieverlies

Moeilijk vol te houden

Jojo-effect

Geen resultaat

Anders, namelijk

Zou u geïnteresseerd zijn in een gewichtsbeheersingsprogramma?

ja nee

Ik zou graag vrijblijvend geadviseerd willen worden over gezonde voeding in relatie tot:
(Meerdere antwoorden mogelijk)

Preventieve gezondheid

Afslanken

Aankomen

Verbeteren van sportprestaties

Meer energie en vitaliteit

Herstel na ziekte

Uw vetpercentage is een goede graadmeter voor uw gezondheid. Heeft u interesse in een  lichaamsanalyse waarbij door middel van een meting de samenstelling van uw lichaam ten aanzien van vet- en spiermassa wordt vastgesteld?

ja nee